فلج ارب (Erb’s Palsy) یکی از آسیبهای شایع شبکهی بازویی در نوزادان است که معمولاً در هنگام زایمان رخ میدهد و منجر به ضعف یا فلج در شانه و بازوی کودک میشود.این آسیب، اگرچه در بسیاری از موارد قابل درمان است، اما در صورت عدم مداخلهی بهموقع میتواند منجر به ناتوانی حرکتی طولانیمدت شود.در روند درمان، کاردرمانی نقش حیاتی در بازتوانی عملکرد عضلات، حفظ دامنهی حرکتی و پیشگیری از دفورمیتیها دارد.در این مقاله، به بررسی دقیق ماهیت فلج ارب، علل و علائم آن، روشهای تشخیص و درمان، و بهویژه نقش مؤثر کاردرمانی در بازتوانی این کودکان پرداخته میشود.
تعریف فلج ارب فلج ارب (Erb’s Duchenne Palsy) نوعی آسیب به شبکهی بازویی فوقانی (Brachial Plexus) است؛ شبکهای از اعصاب که از نخاع گردنی خارج شده و حرکات و حس بازو، ساعد و دست را کنترل میکند.در فلج ارب، معمولاً ریشههای عصبی C5 و C6 (و گاهی C7) دچار کشیدگی یا پارگی میشوند.این آسیب باعث ضعف یا از بین رفتن کنترل حرکتی در ناحیهی شانه و بازو میشود، در حالیکه حرکات انگشتان معمولاً حفظ میشود.علت بروز فلج ارب فلج ارب عمدتاً در اثر زایمان دشوار یا کشش بیش از حد گردن نوزاد در حین تولد اتفاق میافتد.
مهمترین عوامل خطر عبارتاند از:
زایمان با سختی یا تأخیر در خروج شانهها
(Shoulder Dystocia) – زمانی که شانهی نوزاد در لگن مادر گیر میکند و برای آزاد کردن آن، نیروی زیادی وارد میشود.وزن بالای نوزاد
(Macrosomia) – نوزادان بزرگتر از حد معمول، بیشتر در معرض آسیب شبکهی بازویی هستند.زایمان با فورسپس یا وکیوم
– استفادهی نادرست از ابزارهای کمکی میتواند منجر به کشیدگی بیش از حد گردن شود.زایمان بریچ (تولد پا یا نشیمن به جلو)
– در این نوع زایمان احتمال کشش اعصاب هنگام خروج شانه زیاد است.زایمان طولانی و سخت یا فشار بیش از حد بر گردن نوزاد
.
در موارد نادر، فلج ارب ممکن است در اثر تصادفات، سقوط یا آسیب مستقیم به گردن و شانه نیز در کودکان بزرگتر یا بزرگسالان رخ دهد. علائم فلج ارب علائم این آسیب بسته به شدت و محل ضایعه متفاوت است، اما معمولاً شامل موارد زیر میشود:
- 💡ضعف یا ناتوانی در حرکت شانه و بازو
- 💡قرار گرفتن بازو در وضعیت خاص به نام
«
پوزیشن پیشخدمت» (Waiter’s Tip Position)؛ یعنی بازو چسبیده به بدن، چرخیده به داخل و ساعد در حالت چرخش داخلی قرار دارد. - 💡کاهش یا از بین رفتن رفلکس مورو (Moro Reflex) در سمت آسیبدیده
- 💡کاهش حس لمس در شانه یا بازو
- 💡حرکات طبیعی انگشتان اما عدم توانایی در بالا بردن بازو
شدت فلج ارب ممکن است از کشش موقت عصب (Neuropraxia) تا پارگی کامل یا جداشدگی عصب از نخاع (Avulsion) متغیر باشد. انواع آسیبهای شبکهی بازویی در فلج ارب پزشکان معمولاً فلج ارب را بر اساس شدت آسیب به چهار نوع تقسیم میکنند:
Neuropraxia (
آسیب خفیف):
عصب فقط کشیده میشود؛ معمولاً طی چند هفته تا چند ماه بهبود مییابد.Axonotmesis (
آسیب متوسط):
فیبرهای عصبی داخلی پاره میشوند ولی پوشش عصب سالم میماند؛ روند بهبودی چند ماه تا یک سال طول میکشد.Neurotmesis (
پارگی کامل):
عصب بهطور کامل پاره میشود و بدون جراحی بهبود نمییابد.Avulsion (
جداشدگی از نخاع):
شدیدترین نوع آسیب که قابل ترمیم مستقیم نیست و معمولاً به جراحی پیوند عصبی نیاز دارد.
تشخیص فلج ارب تشخیص معمولاً بلافاصله پس از تولد و بر اساس علائم بالینی انجام میشود. پزشک با مشاهدهی وضعیت بازو و بررسی حرکات فعال، احتمال آسیب را مطرح میکند. برای ارزیابی دقیقتر از روشهای زیر استفاده میشود:
- 💡
الکترومیوگرافی
(EMG) و نوار عصب(NCS):
برای سنجش عملکرد الکتریکی عضلات و اعصاب - 💡
MRI
یا سونوگرافی
جهت بررسی ساختار عصبها و شناسایی پارگی یا جداشدگی - 💡
معاینهی عصبی دورهای
جهت پایش روند بهبودی در هفتهها و ماههای بعد از تولد
درمان فلج ارب درمان فلج ارب بستگی به شدت آسیب دارد و معمولاً ترکیبی از درمان محافظهکارانه (کاردرمانی و فیزیوتراپی) و در صورت لزوم، جراحی ترمیمی است. در اکثر موارد خفیف، با کاردرمانی منظم، عملکرد حرکتی بهتدریج بازمیگردد. کاردرمانی در فلج ارب کاردرمانی (Occupational Therapy) نقش محوری در توانبخشی بیماران مبتلا به فلج ارب دارد. هدف اصلی کاردرمانی، بازگرداندن عملکرد حرکتی طبیعی، جلوگیری از کوتاهی عضلات، بهبود هماهنگی حرکتی و افزایش استقلال عملکردی کودک است. اهداف کاردرمانی
- حفظ و افزایش دامنه حرکتی مفاصل شانه، آرنج و مچ
- جلوگیری از چسبندگی عضلات و دفورمیتیها
- تحریک عضلات ضعیف برای حفظ تون طبیعی
- آموزش حرکات عملکردی مانند گرفتن اشیا، بازی و لباسپوشیدن
- ارتقای هماهنگی دو طرفهی بدن و تقویت حس عمقی (Proprioception)
- آموزش والدین برای تمرینهای خانگی
مراحل کاردرمانی در فلج ارب ۱. مرحلهی اولیه (از تولد تا ۳ ماهگی) در این دوره از فلج ارب، عصبها در حال ترمیم طبیعی هستند. کاردرمانگر تمرکز را بر پیشگیری از خشکی مفاصل و حفظ وضعیت مناسب اندام قرار میدهد.
- 💡آموزش والدین در مورد نحوهی صحیح نگهداشتن بازوی کودک
- 💡انجام حرکات نرم و آرام غیرفعال (Passive Range of Motion)
- 💡استفاده از
وضعیتدهی مناسب
(Positioning) برای جلوگیری از دفورمیتی شانه
۲. مرحلهی فعالسازی عضلات (۳ تا ۹ ماهگی) در این مرحله، بازگشت تدریجی حرکات مشاهده میشود. هدف، تحریک عضلات فعال و تقویت کنترل حرکتی است.
- 💡تمرینهای بازیمحور برای تشویق حرکات ارادی
- 💡تحریک حسی (لمسی و ویبرهای) در نواحی بیحس
- 💡تمرینهای تحمل وزن و حرکات تعادلی برای تقویت عضلات شانه و بازو
- 💡استفاده از وسایل کمکی مانند
اسپلینتهای نرم
برای حفظ وضعیت مناسب مفاصل
۳. مرحلهی عملکردی (۹ ماهگی تا ۲ سالگی) در این زمان کودک به مهارتهای عملکردی روزمره میپردازد. کاردرمانگر به او کمک میکند تا بازوی آسیبدیده را در فعالیتهای واقعی استفاده کند:
- 💡تمرین گرفتن، پرتاب و دستکاری اشیاء
- 💡بازیهای دوطرفه برای استفاده همزمان از دو دست
- 💡آموزش مهارتهای حرکتی ظریف مانند ورق زدن، نقاشی و ساختن برج با بلوکها
۴.مرحلهی تثبیت و پیگیری (پس از ۲ سالگی) در صورت باقی ماندن محدودیتها، تمرینها برای حفظ عملکرد و جلوگیری از ضعف مجدد ادامه مییابد.در این مرحله ممکن است استفاده از درمانهای کمکی مانند آتلهای عملکردی یا تحریک الکتریکی عضلات (NMES) توصیه شود.همکاری بینرشتهای در درمان موفقیت درمان فلج ارب معمولاً نیازمند همکاری نزدیک بین پزشک متخصص مغز و اعصاب، جراح اعصاب، کاردرمانگر و فیزیوتراپیست است.در برخی موارد شدید که ترمیم عصب بهصورت طبیعی رخ نمیدهد، جراحی ترمیمی (پیوند یا انتقال عصب) در سنین ۳ تا ۶ ماهگی انجام میشود و پس از آن، کاردرمانی برای بازیابی عملکرد حرکتی حیاتی است.
نقش خانواده در فرآیند توانبخشی آموزش والدین بخش جداییناپذیر از کاردرمانی است.
درمانگر باید به والدین بیاموزد که چگونه در خانه تمرینهای ساده را روزانه انجام دهند.مشارکت فعال خانواده در مراقبت، میزان بهبودی را بهطور چشمگیری افزایش میدهد.توصیه میشود والدین:
- 💡حرکات آرام و منظم بازو را چند بار در روز تمرین دهند.
- 💡کودک را تشویق کنند از هر دو دست در بازیها استفاده کند.
- 💡از حرکات ناگهانی یا کشش بیش از حد بازو جلوگیری کنند.
- 💡تمرینهای توصیهشدهی درمانگر را بهطور منظم انجام دهند.
پیشآگهی و نتیجه درمان پیشآگهی فلج ارب به شدت آسیب عصبی بستگی دارد:
- 💡در
آسیبهای خفیف
(Neuropraxia) حدود ۹۰٪ کودکان طی چند ماه بهبود کامل پیدا میکنند. - 💡در
آسیبهای متوسط تا شدید
، ممکن است بهبودی ناقص باشد و نیاز به جراحی و توانبخشی طولانیمدت وجود داشته باشد. کاردرمانی مستمر میتواند حتی در موارد دیررس، به بهبود انعطافپذیری و کاهش درد کمک کند.
استفاده از فناوری در کاردرمانی فلج ارب در سالهای اخیر، فناوریهای نوین در توانبخشی کودکان مبتلا به فلج ارب به کار گرفته شده است، از جمله:
- 💡
رباتهای توانبخشی و بازیهای تعاملی
(Virtual Reality Robotics):
برای افزایش انگیزهی کودک و بهبود کنترل حرکتی. - 💡
تحریک الکتریکی عملکردی
(FES):
جهت فعالسازی عضلات ضعیف. - 💡
اپلیکیشنهای آموزشی و بازیمحور
که والدین میتوانند در منزل برای تمرین حرکات استفاده کنند.
نتیجهگیری فلج ارب یکی از آسیبهای قابل درمان شبکهی بازویی است که در صورت تشخیص زودهنگام و شروع بهموقع برنامهی توانبخشی، اغلب نتایج بسیار مطلوبی دارد. کاردرمانی بهعنوان رکن اساسی توانبخشی، با تمرکز بر بازیابی عملکرد عضلات، حفظ دامنهی حرکتی و آموزش فعالیتهای روزمره، نقش تعیینکنندهای در بازگشت استقلال حرکتی کودک دارد. همکاری والدین، پیگیری منظم درمان و استفاده از فناوریهای نوین، میتواند مسیر بهبودی را کوتاهتر و کیفیت زندگی کودک را بهطور چشمگیری بهبود بخشد.